Doença dos Legionários

 As bactérias do género legionella encontram-se em ambientes aquáticos naturais e também em sistemas artificiais. A exposição a esta bactéria pode provocar uma infecção respiratória, actualmente conhecida por Doença dos Legionários assim chamada porque a seguir à Convenção da Legião Americana em 1976, no hotel Bellevue Stratford, Filadelfia, 34 participantes morreram e 221 adoeceram com pneumonia

A Doença dos Legionários é uma infecção respiratória aguda, de instalação súbita. É transmitida por inalação de microaerossóis (gotículas inferiores a 5µm) de água contaminada, que se irão depositar nos alvéolos pulmonares.

A doença provocada pela legionella atinge em especial adultos, entre os 40 e 70 anos de idade, com maior incidência nos homens. De um modo geral, pessoas imunodeprimidas têm maior probabilidade de contrair a doença, como é o caso de fumadores, pessoas com problemas respiratórios crónicos, doentes renais.

A ingestão da bactéria legionella não provoca infecção, nem se verifica o contágio de pessoa para pessoa.

Sintomas

Os sintomas incluem febre alta, arrepios, dores de cabeça e dores musculares; pode aparecer tosse seca e, por vezes, dificuldade respiratória, podendo nalguns casos desenvolver-se diarreia e/ou vómitos. O doente pode ainda ficar num estado de confusão ou mesmo entrar em situações de delírio, etc.

Factores que Determinam o Desenvolvimento da legionella

    - Temperatura: entre os 20ºC e os 45ºC (temp. óptima : 35ºC a 45ºC);

     - pH: entre 5 e 8;

     - Humidade Relativa: superior a 60%;

     - Zonas de reduzida circulação de água: reservatórios de água, torres de arrefecimento, tubagens de redes prediais, pontos de extremidade das redes pouco utilizadas;

     - Presença de outros microorganismos em águas não tratadas ou com tratamento deficiente: algas, amibas, protozoários;

     - Processos de corrosão ou incrustação;

     - Utilização de materiais porosos e de derivados de silicone nas redes prediais: potenciam o crescimento bacteriano.

Sistemas associados ao desenvolvimento da legionella

Os principais sistemas potenciadores de desenvolvimento bactéria são os que se encontram referenciados na tabela abaixo:

Sistemas de arrefecimento	Redes prediais de água quente e fria	Sistemas de água climatizada de uso recreativo ou terapêutico
Torres de arrefecimento;	Torneiras;	Piscinas climatizadas e jacuzzis;
Condensadores evaporativos;	Chuveiros.	Instalações termais;
Humidificadores		Equipamentos utilizados na terapia respiratória (nebulizadores e humidificadores de sistema de ventilação assistida).
Sistemas de ar   condicionado.

Tabela 1 – Principais sistemas e equipamentos associados ao desenvolvimento da bactéria legionella.

 Prevenção

Devem ser adoptadas medidas de prevenção e de controlo físico-químico e microbiológico, de modo a minimizar a proliferação de legionella e o risco associado de Doença dos Legionários. Deste modo, recomenda-se o seguinte:

•     Garantir uma boa circulação hidráulica – evitar zonas de águas paradas ou de armazenamento prolongado nos diferentes sistemas;
•     Accionar mecanismos de combate aos fenómenos de corrosão e incrustação através da correcta operação e manutenção, adaptados à qualidade da água e às características das instalações;
•     Realizar o controlo e manutenção da qualidade da água do processo – cloro residual do biocida, pH, dureza, alcalinidade, presença de bactérias heterotróficas, germes a 22ºC e a 37ºC e legionella;
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A doença tem ocorrido sob a forma de casos esporádicos ou de surtos epidémicos, em particular no Verão e Outono, com maior expressão em zonas turísticas. As acções preventivas aqui referidas devem ser complementadas com as orientações da Direcção-Geral de Saúde que dispõe de programas que visam a prevenção de surtos de Doença dos Legionários.

Fonte:Prevenção e Controlo de Legionella nosSistemas de Água; IPQ – Comissão Sectorial para a Água.

Programa de Prevenção

         Na região Algarvia, onde o Turismo é a actividade com maior impacto, a Autoridade de Saúde, elaborou e implementou programas de prevenção da Doença dos Legionários direccionados aos Empreendimentos Turísticos e aos Estabelecimentos Hospitalares.                                                           

         Os casos de Doença dos Legionários estão associados à presença da bactéria legionella em diversos pontos, como se pode constatar pela tabela 1.

         Devido ao crescente número de casos da doença identificados, pela gravidade dos mesmos e pelo impacto de surtos associados a Estabelecimentos Hospitalares e a Empreendimentos Turísticos, a Direcção Geral de Saúde emitiu orientações técnicas relativas à vigilância epidemiológica uniformizando procedimentos na investigação e notificação laboratorial e na investigação epidemiológica que deve suceder à notificação de um caso de doença.

       Investigação epidemiológica: Obriga a um estudo completo de possíveis fontes de infecção; inclui a inspecção sanitária dos edifícios, instalações e equipamentos e a selecção de pontos de amostragem para colheita de amostras.

Inspecção Sanitária: Sempre que a inspecção sanitária detectar a existência de anomalias, as Autoridades de Saúde devem tomar as medidas que considerarem convenientes e assegurar que são tomadas medidas correctivas, de modo a minimizar o risco de contaminação e prevenindo o aparecimento de novos casos.

Vigilância Sanitária – Actividades

Devido à dificuldade das Autoridades de Saúde intervirem no terreno e de modo a facilitar a sua intervenção, o Programa de Prevenção da Doença dos Legionários em Empreendimentos Turísticos, inclui em anexo um conjunto de medidas de monitorização e controlo do programa a executar pelos Empreendimentos Turísticos.                                                                                

O programa dispõe, também, de uma Grelha de Avaliação de Risco, que permitirá:

·                   Sistematizar e uniformizar a avaliação das condições das instalações, equipamentos e procedimentos que favorecem a ocorrência de casos da Doença dos Legionários;

·                   Facilitar a avaliação periódica do risco em função de vários factores que aumentam a probabilidade de ocorrência de colonização da rede predial e outros equipamentos;

·                   Obter um valor final, correspondendo a maior pontuação sempre a um maior risco. Aos campos de preenchimento da grelha de avaliação, serão atribuídos pontos consoante o risco existente.

Fonte: Programa de prevenção – Doença dos Legionários em Empreendimentos Turísticos; Departamento de Saúde Pública e Planeamento – ARS Algarve, I.P.

Material de Colheita e Procedimento

Material de Protecção Pessoal (a utilizar caso haja suspeita ou tenha havido contaminação por Legionella)

·                   Bata descartável;

·                   Luvas descartáveis (somente para colheita em depósitos de pouca profundidade);

·                   Máscara "Bico de Pato".

Figura 1: Exemplo de máscara "bico de pato" a utilizar aquando de colheitas de amostras de água para pesquisa de Legionella.

Procedimento

1.    Desinfectar as mãos;

2.   Não retirar acessórios da torneira, caso existam;

3.   Não deixar correr a água;

4.   Não desinfectar (interior e exterior) o bocal da torneira com algodão embebido em álcool; 

5.   Não flamejar a torneira;

6.   Destapar o frasco (1 litro) na proximidade da torneira, mantendo a tampa virada para baixo;

7.   Encher o frasco até meio com o fluxo inicial, mantendo-o inclinado e sem contacto com a torneira;

8.   Realizar a colheita de biofilme com zaragatoa.

9.   Fechar o frasco;

10. Identificar o frasco;

11. Colocar o frasco em mala de transporte ou saco, opacos. O transporte é feito à temperatura ambiente e ao abrigo da luz solar.

Importante: Quando o ponto de colheita é um chuveiro, deve-se introduzir a cabeça deste dentro de um saco de plástico esterilizado, cortar um canto do fundo do saco e posteriormente inseri-lo no bocal do frasco (conforme a figura 1). De seguida encher o frasco de acordo com o procedimento indicado.

Reflexão Semanal

Na semana que passou foram realizadas diversas actividades. Desta forma, foram realizadas colheitas de alimentos, no âmbito do Programa de Promoção da Qualidade Microbiológica das Refeições em Estabelecimentos de Educação, tema que irá ser abordado na próxima semana, visto se irem realizar novas colheitas no mesmo âmbito. Outra das actividades foi a realização de uma vistoria a um Estabelecimento de Restauração e Bebidas, cujo processo de licenciamento se encontrava pendente. A vistoria foi convocada pela Autarquia, sendo a comissão composta por três técnicos da mesma e por um elemento pertencente ao serviço de Saúde Pública com competências para tal, como decorre do artigo 7º do Decreto-Lei nº234/2007, de 19 de Junho.                      Por fim, foi feita uma vistoria a uma Espaço de Jogo e Recreio inserido num Jardim de Infância/ATL, tendo o pedido de vistoria como objectivo a certificação ISO 14001, a qual se encontra a decorrer.

Espaço de Jogo e Recreio

   Um Espaço de Jogo e Recreio apresenta-se como uma área destinada à actividade lúdica das crianças, delimitada física ou funcionalmente, em que a actividade motora assume especial relevância.

Fonte: Decreto-Lei nº119/2009 de 19 de Maio

Legislação Aplicável

       

O Decreto-Lei nº119/2009 de 19 de Maio procede à alteração do Decreto-Lei nº379/97 de 27 de Dezembro, sendo que este estabelece as condições de segurança a observar na localização, implantação, concepção e organização funcional dos Espaços de Jogo e Recreio, respectivo equipamento e superfícies de impacto, destinados a crianças.

A Portaria nº379/98 de 2 de Julho publica, em anexo, a lista de normativos europeus, projectos normativos europeus e outras especificações técnicas aplicáveis na concepção e fabrico dos equipamentos e superfícies de impacto destinados a espaços de jogo e recreio.

Superfícies Amortecedoras de Impacto (SAI)

O principal objectivo da documentação existente (Normas) é o de oferecer às crianças nos Espaços de Jogo e Recreio (EJR), equipamentos atractivos que se encontrem em conformidade com os requisitos de segurança aprovados, de modo a minimizar quaisquer riscos indesejáveis. Desta forma, saliento a Norma que se refere, especificamente às SAI: EN 1177:1997 – Superfície de impacte: especificações, requisitos e métodos de ensaio.

“Respeitando as características das brincadeiras das crianças e da forma como estas beneficiam, em termos de desenvolvimento, por brincar em espaços de jogo e recreio, as crianças precisam de aprender a lidar com o risco e isso pode conduzir à ocorrência de algumas escoriações ou equimoses e ocasionalmente até à fractura de um membro. Assim, o objectivo desta norma é, primeiramente e acima de tudo, o de prevenir acidentes com consequências incapacitantes ou fatais; secundariamente, reduzir as consequências sérias dos ocasionais e inevitáveis acidentes/azares que surgem durante o processo de expansão das competências das crianças, sejam estas sociais, intelectuais ou físicas.”

 “As lesões provocadas por quedas durante a utilização de equipamentos de recreio ocorrem por uma grande variedade de razões, mas as mais graves serão muito provavelmente as que atingem a cabeça”. De acordo com o comité responsável pela elaboração da norma EN 1177:2008 há inúmeros factores que influenciam os mecanismos de lesão, independentemente das superfícies, tais como a orientação do corpo, anormalidade da queda, densidade óssea, etc.

Considerando a Norma 1177:2008 foi dada prioridade ao desenvolvimento de um critério aplicável aos materiais utilizados nas superfícies dos Espaços de Jogo e Recreio que permita avaliar a sua capacidade de reduzir a probabilidade de ocorrência de traumatismos cranianos, tipo de lesão mais grave que poderá ocorrer. As superfícies que cumpram os requisitos do ensaio estabelecido nesta norma são consideradas em conformidade com os requisitos para amortecimento de impacto.

 De acordo com Helena de Menezes, estudos recentes comprovam que a evolução das antigas superfícies (incluindo cimento) para as SAI e outras características estabelecidas nestas normas nos Espaços de Jogo e Recreio modernos contribuiu significativamente para a redução de lesões na cabeça.

Materiais Utilizados nas Superfícies de Impacto - Exemplos

Exemplos de materiais que permitem atenuar o impacto		Exemplos de materiais que não   permitem atenuar o impacto
- Placas de borracha, tapetes;     - Superfície sintética contínua (pré fabricada ou criada no local).		-  Gravilha;      -  Cimento.

Quadro 1: Exemplos de materiais que funcionam como atenuadores de impacto e de outros que não o são.

Cada um dos materiais constantes no quadro acima apresenta vantagens e desvantagens, no que diz respeito às suas propriedades de amortecimento de impacto e à sua permanência ao longo do tempo mas também no que respeita à sua higiene, manutenção, acessibilidade, durabilidade, custos iniciais, condições meteorológicas, entre outras. Para cada situação, importa ter em conta uma avaliação de risco e benefício aquando da escolha do material mais adequado em função das circunstâncias.

Fonte: CEN TC 136/SC1– Informação sobre a situação actual dasSuperfícies Amortecedoras de Impacto nos espaços de jogo e recreio infantil.

Outras fontes:  

•  Nova Lei dos Espaços de Jogo e Recreio –Porque a APSI pede a sua Suspensão? (Perguntas e Resposta), Agência Portuguesapara a Segurança Infantil;
• Inspecção e Manutenção dos ParquesInfantis e Espaços Livres, HAGS; 
• Manual de Segurança – Acidentalidade Domésticae de Lazer, Ministério da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento.   

Unidades Privadas de Serviços de Saúde - Consultórios Dentários

“Consideram-se Clínicas ou Consultórios Dentários as unidades ou estabelecimentos de saúde privados que prossigam actividades de prevenção, diagnóstico e tratamento das anomalias e doenças dos dentes, boca, maxilares e estruturas anexas, independentemente da forma jurídica e da designação adoptadas, no âmbito das competências legalmente atribuídas a cada um dos grupos profissionais envolvidos”.

Fonte: Portaria nº268/2010 de 12 de Maio 



Legislação Aplicável

O processo de licenciamento de Clínicas ou Consultórios Dentários é feito, actualmente, de uma forma diferente, ou seja, realiza-se ao abrigo de um regime simplificado; como tal, a legislação aplicável específica é a que se encontra disponível abaixo.

O Decreto-Lei nº279/09 de 6 de Outubro estabelece o regime jurídico a que ficam sujeitos a abertura, a modificação e o funcionamento das Unidades Privadas de Serviços de Saúde, com ou sem fins lucrativos, qualquer que seja a sua denominação, natureza jurídica ou entidade titular da exploração, adiante designadas por Unidade Privada de Serviços de Saúde (UPSS).

A legislação acima referida serve de modelo a todos os tipos de UPSS, ao passo que a Portaria nº268/2010 de 12 de Maio, estabelece os requisitos mínimos relativos à organização e funcionamento, recursos humanos e instalações técnicas para o exercício das actividades das Clínicas ou Consultórios Dentários.  

O Decreto-Lei nº163/2006 de 8 de Agosto (Lei das Acessibilidades), aprova o regime de acessibilidades aos edifícios e estabelecimentos que recebem público, via pública e edifícios habitacionais.

Tendo em consideração o disposto no nº1 do Artigo 21º do Decreto-Lei nº279/2009 de 6 Outubro, as Unidades Privadas de Serviços de Saúde “já existentes podem solicitar a dispensa dos requisitos de funcionamento (…), quando por questões estruturais ou técnicas, a sua escrita observância seja impossível ou possa inviabilizar a continuidade da actividade, desde que não ponha em causa a segurança e a saúde dos utentes ou de terceiros: (…) o funcionamento de Unidades Privadas de Serviços de Saúde em zonas classificadas a nível nacional, regional ou local, bem como em edifícios de reconhecido valor histórico, arquitectónico, artístico ou cultural.”

Radiações

A população humana está continuamente exposta a radiações ionizantes e não ionizantes, tanto de origem natural (rochas, solos, cósmica) como artificial (procedimentos médicos, centrais nucleares). Embora se verifique um avanço do conhecimento acerca dos efeitos indesejáveis da radiação, o nível de exposição à radiação artificial tem vindo a aumentar, especialmente para fins médicos (Ginja e Ferreira, 2002).                    

No campo da Medicina Dentária, quando são realizados exames de diagnóstico fundamentais para avaliação da situação do doente e detecção atempada de existência de possíveis problemas dentários, é emitida radiação X, como por exemplo nos exames de Ortopantomografia e de Radiografia Intra-oral.        
                                                                    
A utilização de radiação X, embora necessária para diversos procedimentos, acarreta perigo para a Saúde Pública pelo que de acordo com a legislação em vigor apresenta critérios rigorosos como medidas de protecção. Todas as instituições com valências radiológicas, neste caso, as Clínicas/Consultórios Dentários, devem possuir e usar dosímetros para monitorização das doses de radiação recebidas pelos seus trabalhadores, a par da existência de um Programa de Calibração e Controlo da Qualidade dos Equipamentos Radiológicos.  Isto deverá acontecer por forma a garantir a vigilância os níveis de radiação e que os aparelhos se encontram dentro dos parâmetros adequados ao seu funcionamento.       

Fonte: Protecção Radiológica em Radiologia Dentária Intra-Oral no Concelho de Vila do Conde, Sílvia C. R. da Silva

Figura 1: Dosímetro Individual

Figura 2: Radiografia Dentária



                                   

                                                                                    

Programa de Prevenção de Doenças Transmitidas por Artrópodes - Mosquitos

O Regulamento Sanitário Internacional (Decreto-Regulamentar 1ª série, nº12 de 23 Janeiro de 2008) preconiza o estabelecimento de programas de vigilância e controlo de vectores no perímetro dos portos e aeroportos.

O Programa de Prevenção de Doenças Transmitidas por Artrópodes, particularmente mosquitos, doravante PPDTA, integra uma rede de vigilância de vectores, nomeadamente o conhecido REVIVE (Programa Nacional de Vigilância de Vectores Culicídeos). Este programa realiza-se apenas no Algarve devido a alterações climáticas com a agravante do fenómeno da globalização (facilidade no intercâmbio de mercadorias, plantas exóticas, animais de companhia). Algumas espécies de mosquitos que se pensava estarem confinadas a climas sub-tropicais, quando transportadas acidentalmente para climas temperado (ex.: Portugal), poderão encontrar condições favoráveis ao seu desenvolvimento e proliferação.                                                                                 

Certas espécies de mosquitos podem ser vectores de doenças como a malária, febre-amarela, dengue, vírus do Nilo Ocidental, encefalite japonesa, chikungunya (arbovírus – vírus transmitidos por artrópodes), em que a situação geográfica implica o acréscimo do risco de infecção.           A forma mais eficaz de minimizar o risco é através da redução ou eliminação das populações de espécies vectoras e prevenção da picada, visto não existir ainda, uma vacina eficaz que permita preveni-las ou um tratamento específico para cada uma.

Os objectivos da Implementação do PPDTA são os que se seguem:

- Identificação de espécies de insectos presentes na região – autóctones e invasoras;

- Determinação do nível de infecciosidade por arbovírus;

- Controlo das populações de insectos (minimização do risco de doença);

- Emissão de alertas;

- Activação de Planos de Contingência.

Ciclo de Vida dos Vectores

         O ciclo de vida dos mosquitos compreende 2 fases, a aquática e a aérea, como se pode observar através da tabela abaixo.

Fase Aquática	Ovos	Larva	Pupa
Fase Aérea	Mosquito Adulto

Figura 1 – Ciclo de Vida do mosquito

 

Existem diversos factores que se mostram fundamentais para a existência de mosquitos, são eles:

Ø  A presença de água – meio através do qual se completa o seu ciclo evolutivo;

Ø  Estagnação e quietude nas acumulações de água favorecem a existência de criadouros, não inviabilizando as posturas de ovos;

Ø  Temperatura – o intervalo entre os 25°C e os 30°C corresponde ao desenvolvimento mais rápido e ao maior número de descendentes, pelo que nas épocas de Primavera e Verão a população de mosquitos tende a aumentar. No entanto, as larvas destes vectores não sobrevivem a temperaturas entre os 5°C e os 8°C. Já os ovos de mosquito têm maior capacidade de resistência a longos períodos de dessecação e a temperaturas extremas (compreendidas entre o -15°C e os 48°C).

Picada

A picada de mosquito é feita pela fêmea, a qual faz a chamada “refeição de sangue”, a fim de possibilitar a postura de ovos. Ao contrário da fêmea que se alimenta de sangue, o macho alimenta-se de néctares. As fêmeas do género Culex picam à noite e as de Aedes fazem-no durante o dia, especialmente nas horas subsequentes ao pôr-do-sol.

Potenciais criadouros¹ de mosquitos

Os locais que apresentam melhores condições para desenvolvimento de populações de mosquitos são fossas, ETAR e os pontos de descarga da mesma ou água residual bruta.                                     

Consoante o género de mosquito, assim têm preferência para o seu local de desenvolvimento, conforme se pode avaliar pela tabela seguinte:

Tabela 1 – Locais preferenciais para desenvolvimento de mosquitos por género.

Género	Locais de Preferência
Cullex sp.	Água doce estagnada e poluída por matéria orgânica e bactérias (alimento para as larvas).
Anopheles	Acumulações de água doce que tanto pode ser limpa como poluída (preferência para a limpa).
Aedes	Água limpa e relativamente limpa (ex.: fontes ornamentais e recipientes utilizados para armazenar água doméstica – tanques, baldes com água – caleiras, pneus e outros que contenham água parada.

Locais alvo de pesquisa de criadouros de mosquitos

Ø  Acumulação de águas naturais: linhas de água e ribeiras, lagoas, depressões e marismas;

Ø  Acumulações de águas artificiais (urbanas): lagos, canais, tanques, represas, piscinas abandonadas, contentores, vasos, pneus, sumidouros, fossas, estações de tratamento de águas residuais (ETAR), pontos de descarga da ETAR.  

Prevenção e Controlo

Como se tem vindo a constatar, sobrai a ausência de uma vacina humana eficaz para prevenção da infecção por arbovírus. Como tal, a prevenção baseia-se em dois princípios fundamentais:

Redução da densidade populacional de insectos vectores;

  Prevenção da picada dos insectos em humanos.

Levantamento das Condições Propícias ao Desenvolvimento Populacional de Insectos Vectores na Região

Cabe aos Serviços de Saúde Pública em cada concelho, no Âmbito do Programa de Acção (2005-2012) realizar “visitas” que permitam identificar os potenciais locais propícios à criação e proliferação de vectores, verificar as características e condições das zonas envolventes a cada local, de modo a realizar uma avaliação global de cada local potenciador de risco de infecção. A avaliação deve ser elaborada de forma representativa e integrada, numa perspectiva regional.                               
A realização das “visitas” aos potenciais criadouros de mosquitos conta para além da Saúde Pública, com elementos das Autarquias e da empresa Águas do Algarve, o que viabiliza o conhecimento da disponibilidade e intenção que cada entidade tem em executar as alterações que se mostrarem necessárias ou até mesmo a sua sensibilização para problemáticas que se venham a verificar.

¹) Criadouro – Local propício ao crescimento ou desenvolvimento de algo.

Procedimento para Verificação de Potenciais Criadouros de Mosquitos

1. Verificação das condições da água e envolvente do local, as quais deverão ser registadas através de uma grelha.
2. Realização da calada (recolha de água), utilizando um caço (equipamento utilizado), conforme a figura abaixo:

Figura 2 - Realização da calada.

3.    Após a execução da calada, importa verificar se existem estádios larvares na água existente no local em estudo (ver figura 3).

Figura 3 – Verificação da existência de estádios larvares (pontos negros de menores dimensões).